江南《湖南省职工基本医疗保险实施办法》已经省人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

　　第一条根据《中华人民共和国社会保险法》等法律法规以及《国家医保局 财政部关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号）、《湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（湘发〔2021〕3号）精神，为保障参保职工的基本医疗需求，规范、完善全省统一的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，结合我省实际，制定本办法。

　　第二条本省行政区域内的国家机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位和有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其职工的基本医疗保险与相关管理工作适用本办法。

　　第四条省、市、县各级医保主管部门负责组织实施职工医保管理工作，其他各级各部门单位按职责配合做好相关工作，各级医疗保障经办机构(以下简称医保经办机构)负责具体经办服务工作，并接受社会监督。

　　第五条职工应当参加职工医保，由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。

　　第六条用人单位缴费基数为上年度职工工资总额。用人单位应当按规定向税务部门如实申报职工工资总额。

　　个人缴费基数为本人上年度月平均工资。职工本人月平均工资无法确定的，以在用人单位起薪当月工资收入为缴费基数，从第二年起按上年度应发工资的月平均工资为缴费基数。

　　第七条省级医保行政部门会同财政、税务部门，根据统计部门发布的上年度全省城镇从业人员人数和工资总额计算上年度全省城镇从业人员全口径月平均工资，作为全省职工医保的缴费基准值。职工个人月缴费基数的上限为缴费基准值的300%，下限为缴费基准值的60%。

　　第八条统一全省职工医保用人单位缴费率，原则上用人单位的缴费率（不含生育保险）为本单位职工工资总额的8%。职工个人缴费率为本人工资收入的2%。

　　第九条无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以在户籍地、灵活就业登记地或居住登记地申请参加职工医保，由个人按照规定缴纳职工医保费。

　　第十条灵活就业人员参加职工医保，缴费率为用人单位缴费率，缴费基数为缴费基准值的60%。灵活就业人员原则上按月缴费，也可结合实际选择一次性预缴全年应缴职工医保费。因在用人单位就业随单位参加职工医保、死亡等客观原因，可以向参保地税务部门提出剩余预缴费用退还申请，参保地税务部门受理后，由参保地医保部门审核退费。

　　第十一条领取失业保险金人员，由失业保险经办机构在同级医保经办机构为其办理参加职工医保缴费手续，并在其领取失业保险金期间为其缴纳职工医保费。职工医保缴费率为用人单位缴费率与职工个人缴费率之和，缴费基数为缴费基准值的60%。应当缴纳的职工医保费，从失业保险基金中列支。

　　第十二条非劳动年龄段内的人员，原则上不得参加职工医保。职工不得在同一时间段重复参加职工医保，也不得同时参加职工医保和居民医保，不得重复享受相应的医保待遇。

　　第十三条用人单位应当自用工之日起30日内为职工办理参保缴费手续，并依法按时足额缴纳职工医保费。参保人员自缴费30日后可享受职工医保待遇。

　　第十四条用人单位和职工未按时足额缴纳基本医保费的，从欠缴费用的下月起，职工停止享受各项医保待遇。用人单位和职工欠缴费用在3个月内（含）补足基本医保费本金和滞纳金后，职工从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。用人单位和职工欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。用人单位和职工补足欠缴费用期间基本医保费本金和滞纳金后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

　　第十五条灵活就业人员未按时足额缴纳基本医保费、大病保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受各项医保待遇。灵活就业人员欠缴费用在3个月内（含）按规定补足基本医保费、大病保险费后，从缴费到账之日起恢复享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇可追溯。灵活就业人员欠缴费用超过3个月，按暂停参保处理。灵活就业人员按规定补足欠缴费用期间基本医保费、大病保险费后，可恢复参保，从缴费30日后享受各项医保待遇，欠缴费用期间医保待遇不再追补。

　　第十六条因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用，除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费（含大病保险费）的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。

　　第十七条办理转移接续的职工医保参保人员，在转移接续前中断缴费3个月（含）以内的，可按转入地规定办理职工医保费补缴手续，补缴后不设待遇享受等待期，缴费当月即可在转入地按规定享受待遇，中断期间的待遇可按规定追溯享受。中断缴费3个月以上的，从缴费30日后享受职工医保待遇，中断期间的待遇不予追补。

　　第十八条已参加当年度居民医保的人员，因就业等个人状态变化随单位参加职工医保的，暂停其居民医保参保关系。在职工医保待遇享受等待期内发生住院医疗费用的，以及在当年度因劳动关系终止等客观原因暂停职工医保参保关系的，可在原居民医保参保地申请恢复其居民医保参保关系，继续享受当年度居民医保待遇。

　　第十九条在本省范围内，由居民医保变更为职工医保，或者跨市州转移职工医保关系的，其住院医疗费用年度最高支付限额执行当前的职工医保最高实际支付限额以及大病保险最高补偿限额规定，但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度；原已享受门诊慢特病待遇、使用“双通道”药品的，在有效期内不需重复申请、认定，其年度最高支付限额执行当前的职工医保门诊慢特病待遇、“双通道”药品管理规定，但应扣减其在居民医保期内或省内异地职工医保期内已经报销的额度。跨省转移职工医保关系的，按转入地有关规定执行。

　　第二十条在劳动关系存续期内用人单位应缴未缴职工医保费的，由用人单位申请补缴。补缴基数为当前年度缴费基准值，补缴费率为当前年度用人单位缴费率与个人缴费率之和。补缴时段计算实际缴费年限，补划个人账户，其他医保待遇不追溯。

　　第二十一条按照国家统一部署或报省人民政府批准后，可以实施职工医保单位缴费阶段性缓缴政策，缓缴期间不影响参保人员待遇。

　　第二十二条各级医保经办机构要相互配合，做好参保人员医保关系转移接续、参保权益记录工作。在职职工医保关系转移接续按照国家有关规定办理。退休人员原则上不办理医保关系转移接续。

　　第二十三条用人单位破产、注销时，应当依法清偿欠缴的职工医保费本金及滞纳金。

　　第二十四条职工医保缴费年限由省级医保行政部门按照国家有关要求统一规定。参保人员在省内各市州之间办理职工医保关系转移接续手续，不转移统筹基金，其参加职工医保的实际缴费年限相互认可，累计计算。

　　第二十五条参保人员2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同职工医保缴费年限。

　　在外省参加职工医保的实际缴费年限，在办理医保关系转移接续手续后，作为本省视同缴费年限。

　　军人、随军未就业的军人配偶办理医保关系转移接续，其年限按《中华人民共和国军人保险法》有关规定执行。

　　第二十六条参保人员的累计缴费年限（含视同缴费年限、实际缴费年限）不得低于男满30年、女满25年，其中在本省范围内的实际缴费年限不得低于10年，本办法施行后，每年增加在本省范围内的最低实际缴费年限1年，5年内逐步达到15年。

　　第二十七条用人单位职工达到国家法定正常退休年龄或领取基本养老金后，且缴费达到第二十六条规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，从办结次月起按规定享受退休人员医保待遇。

　　累计缴费年限或实际缴费年限不足的，需以当前年度缴费基准值为基数，以用人单位缴费率与个人缴费率之和为缴费率，一次性补缴职工医保费后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。

　　参保人员办理职工医保退休人员待遇确认手续后，用人单位和个人不需缴纳职工医保费（大病保险费除外），其医保待遇与用人单位缴费情况不再挂钩。

　　第二十八条灵活就业人员年龄达到男满60周岁、女满55周岁或领取基本养老金后JN SPORTS，且累计缴费达到第二十六条规定年限的，可办理职工医保退休人员待遇确认手续，按规定享受退休人员医保待遇。累计缴费年限或实际缴费年限不足的，需以当前年度缴费基准值的60%为基数，按用人单位缴费率，一次性补缴职工医保费后，方可办理职工医保退休人员待遇确认手续。

　　（一）参保人员达到法定正常退休年龄或领取基本养老金时职工医保为正常参保状态的，由当前参保地办理职工医保退休人员待遇确认手续；

　　（二）参保人员达到法定正常退休年龄或养老保险退休手续办结时职工医保为暂停缴费状态的，在省内实际缴费年限（含不足年限一次性补缴）最长的参保地以灵活就业人员身份办理职工医保退休人员待遇确认手续。

　　第三十一条职工医保执行全省统一的基本医疗保险药品、医用耗材、医疗服务项目目录和支付标准。职工医保基金可支付下列费用：

　　（三）无第三人责任的意外伤害医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三人负担后的医疗费用；

　　（五）体育健身、养生保健消费、健康体检、美容以及非功能性整形、矫形手术等；

　　第三十三条依法应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或者无法确定第三人的，在医疗费用结算时，个人可以向参保地医保经办机构或业务承办第三方机构书面申请医保基金先行支付，并如实告知造成其伤病的原因和第三人不支付医疗费用或者无法确定第三人等情况，经医保经办机构或业务承办第三方机构调查属实后，可按规定先行支付。医保基金先行支付后，医保经办机构有权自行或委托业务承办第三方机构向第三人追偿。

　　第三十四条职工医保统筹基金设置住院起付标准。同一结算年度内，第一次住院起付标准：基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）200元；一级医疗机构或不设等级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1100元；省部属医疗机构1600元。

　　一个结算年度内，参保人员在同级别医疗机构多次住院的，第二次及以上起付标准按50%计算。起付标准年度累计不超过2000元。

　　第三十五条省级医保行政部门统筹考虑住院支付与门诊支付政策相互衔接，根据全省经济发展水平、医疗消费水平、基金收支状况等因素，完善统筹基金的起付标准动态调整机制。

　　第三十六条参保人员在医保定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由职工医保统筹基金按比例支付。基层医疗卫生机构（主要指乡镇卫生院、社区卫生服务中心）支付比例93%；一级医疗机构或不设等级医疗机构支付比例92%；二级医疗机构支付比例90%；三级医疗机构支付比例85%；省部属医疗机构支付比例80%。

　　各市州和省本级可根据统筹基金支撑能力适当调整省部属医疗机构支付比例，职工医保统筹基金累计结余超过12个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例提高1—5个百分点；累计结余低于3个月平均支付水平的，可以将省部属医疗机构支付比例降低1—5个百分点。

　　第三十七条职工医保统筹基金设置住院最高实际支付限额。最高实际支付限额，是指职工一个结算年度内在定点医疗机构就医所发生的医疗费用，按照本办法由统筹基金支付的最高金额。住院（含参照住院待遇进行管理、“双通道”药品单行支付管理）医疗费用的最高实际支付限额为15万元。

　　第三十八条参保人员应当在参保地或异地医保定点医疗机构就医。除危急重症患者抢救外，在非医保定点医疗机构发生的医疗费用不予支付。促进分级诊疗体系建设，引导参保人员基层首诊、双向转诊。强化异地就医结算政策与分级诊疗制度的协同，引导参保人员有序就医。异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接结算服务。异地长期居住人员在备案地就医结算时，医保基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地标准。异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例下降5个百分点，未备案、非急诊且未转诊的异地就医人员支付比例下降10个百分点。

　　第三十九条单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度按2021年度全省企业退休人员和机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%确定，即75元/月。

　　第四十一条个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。各市州可从个人账户统一代扣参保人员参加职工大病保险、长期护理保险等个人缴费，个人账户可用于参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第四十二条个人账户的本金和利息归参保人员个人所有，可以结转使用和依法继承。一般不得提取现金。参保人员在省内跨市州转移职工医保关系或变更参保险种的，个人账户资金可跨市州使用。参保人员跨省转移职工医保关系的，个人账户资金原则上随其划转。因特殊情况无法使用或转移时可以将其个人账户资金划入本人银行账户。

　　第四十三条统一全省门诊慢特病病种范围，建立门诊慢特病病种动态调整机制。纳入门诊慢特病范围的疾病应综合考虑下列条件：

　　（一）临床诊断及诊疗方案明确，且《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中有相应的治疗药品；

　　（二）病程较长，需要长期在门诊治疗，门诊医疗费用较高且普通门诊统筹难以保障；

　　第四十四条在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80%比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85%比例支付。根据职工医保基金运行情况、参保患者门诊医疗需求等因素合理确定门诊慢特病年度最高基金支付限额，适时调整。随着职工医保门诊共济保障机制不断完善，省级医保行政部门可以设置慢特病门诊保障起付标准。

　　第四十五条全省统一门诊慢特病诊断纳入标准。规范门诊慢特病纳入医保基金支付的评审核准程序。

　　第四十六条在做好门诊慢特病医疗保障工作的基础上，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。针对门诊医疗服务特点，科学测算起付标准和最高支付限额，并做好与住院费用支付政策的衔接。

　　第四十七条参保人员在医保定点一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70%比例支付；在医保定点二级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准200元，起付标准以上的部分按60%比例支付；在医保定点三级医疗机构就诊，政策范围内门诊医疗费用起付标准300元，起付标准以上的部分按60%比例支付。一个结算年度内，起付标准累计不超过300元。

　　第四十八条普通门诊统筹待遇适当向退休人员倾斜。一个结算年度内，在职职工普通门诊统筹最高支付限额1500元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额2000元。

　　第四十九条为加强对职工医保参保患者发生的符合规定的高额医疗费用保障，将职工大病医疗互助转换为职工大病保险制度。凡参加职工基本医疗保险的单位和个人（含退休人员），都必须同时参加职工大病保险。

　　第五十条职工大病保险费原则上由职工（含退休人员）个人负担。鼓励有条件的用人单位对职工（含退休人员）应缴纳的大病保险费酌情给予补助。大病保险筹资标准暂定为180元/年（即15元/月）。

　　第五十一条在职职工原则上按月缴纳大病保险费，灵活就业人员、退休人员可以在每年1月底前按年缴纳当年度的大病保险费。因用人单位注销、破产、改制、退休人员自愿选择等特殊情形，可以按当年度大病保险筹资标准，缴纳年限以湖南省人均预期寿命减去退休人员实际年龄计算（不足一年的按一年计算），一次性缴纳大病保险费。在职职工可以委托用人单位代扣代缴大病保险费。

　　第五十二条职工大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、职工基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害的医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按职工基本医保政策规定视同疾病纳入职工基本医疗保险支付，剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。

　　职工医保基金对意外伤害医疗费用的支付管理办法，由省级医保行政部门会同财政部门另行制定，并在支付管理办法中明确医保部门委托相关机构对意外伤害医疗的查勘费用列支途径。

　　第五十三条职工大病保险起付线原则上按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，具体标准根据测算情况合理确定。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线%。

　　第五十四条职工医保参保人员患大病发生高额医疗费用，经职工基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线%。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口支付比例提高5个百分点。

　　第五十五条职工大病保险年度最高支付限额统一为50万元。对参加职工医保的特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消最高支付限额。

　　第五十六条职工医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。职工医保基金纳入财政专户，实行收支两条线管理，独立核算、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。职工医保基金的银行计息按相关政策享受优惠利率。

　　第五十七条职工医保按照全省统一政策、基金市级统筹、分级经办的模式管理。各市州要进一步完善市级统筹实施办法，全面实现职工医保基金市级统收、市级统支、市级预决算管理。

　　第五十八条加快推进长株潭区域职工医保统筹管理。按照政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，积极推进省级统筹。建立职工医保省级风险调剂金制度，增强全省职工医保基金抗风险能力。

　　第五十九条除一次性预缴基本医疗保险费外，职工医保基金累计结余原则上控制在6—9个月平均支付水平。统筹基金累计结余超过15个月平均支付水平的，为结余过多状态；累计结余低于3个月平均支付水平的，为结余不足状态。建立健全基金运行风险预警机制，防范基金风险，提高基金使用效率。

　　第六十条完善定点医药机构协议管理办法，强化服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的准入退出机制JN SPORTS。探索建立医保医师管理制度，逐步将医保对定点医疗机构服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管。

　　第六十一条普遍实施按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，引导医疗机构合理诊疗，提高医保资金使用效能。制定医保基金总额预算管理、按床日付费、按人头付费等技术规范。探索符合中医药特点的医保支付方式。

　　第六十二条定点医疗机构要规范医疗服务行为，为参保人员提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材，严格控制不合理医疗费用发生。医保经办机构要严格医保协议管理、考核，严控基本医保目录外费用占比。确因病情需要使用基本医保目录之外的药品、耗材等，医务人员必须事先与参保患者或家属沟通，并由患者本人或家属逐项签字确认同意自费。原则上，二级以下医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过5%，二级及以上医疗机构基本医保目录外费用占比平均不超过10%。

　　第六十三条参保人员在定点医药机构发生的医疗费用，应当由职工医保基金支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构直接联网结算；暂因客观原因无法直接结算的，由本人先行垫付，出院后到参保地医保经办机构按规定报销。应由个人支付的医疗费用，由本人与定点医药机构结清。

　　第六十四条各级医保经办机构应当依法履行经办职责，建立健全职工医保业务、财务、基金安全和风险管理、内部控制制度，严格履行医保服务协议，做好对定点医药机构履行服务协议情况的日常管理和检查等事务性工作JN SPORTS。

　　第六十五条支持受托查勘意外伤害责任的相关机构，通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督，并将查勘情况纳入相关机构的考核评估。积极引入社会力量参与经办服务，鼓励有条件的地区探索在职工意外伤害医疗等领域建立与相关机构共建共治共享的医保治理格局，通过规范和加强合作，完善激励约束机制，打击欺诈骗保，提升医保效能。

　　第六十六条建立全省统一的异地直接结算制度，加快将大病保险、医疗救助纳入异地“一站式”结算。按照国家统一部署，做好跨省异地直接结算工作。就医地医保经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在医疗信息记录、绩效考核、医疗行为监控、费用审核、总额预算等方面提供与本地参保人员相同的服务和管理。

　　第六十七条用人单位有下列情形之一的，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关规定处理：

　　第六十八条加强职工医保基金监督管理，对违反《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定和基本医疗保险制度政策，骗取、套取职工医保基金的行为，依法依规严厉查处；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第六十九条国家工作人员在职工医保基金管理、监督工作中滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，依法依规给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第七十条因重大灾情及重大事故所发生的医疗费用，由所在市州、县市区人民政府另行安排资金解决。

　　第七十一条职工医保的筹资标准和待遇标准随着社会经济发展和职工医保基金运行情况适时调整。调整方案由省级医保行政部门会同财政部门研究制定。

　　第七十二条进一步完善多层次的医疗保障体系。鼓励有条件的企业、事业单位在实施职工基本医疗保险的基础上建立补充医疗保险。根据国家有关规定为本企业、事业单位任职或受雇的全体员工建立补充医疗保险或购买惠民型商业补充医疗保险，在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

　　第七十三条本办法自2023年1月1日起施行。以往规定与本办法不一致的，以本办法为准。